Gezondheidscentrum De Schans Nieuwegein

 

Betere zorg door goede samenwerking

Inschrijven

Door onderstaand formulier volledig in te vullen kunt zich aanmelden voor medische fitness. Wij streven ernaar om binnen twee werkdagen te reageren.

Velden met een * zijn verplichte invoervelden.

Aanmelden-Medische-fitness
  1. Persoonsgegevens
  2. Geslacht*
    Verplicht veld
  3. Voorletters*
    Verplicht veld
  4. Voornaam*
    Verplicht veld
  5. Achternaam*
    Verplciht veld
  6. Geboortedatum*
    Ongeldige invoer
    dd-mm-jjjj
  7. BSN*
    Ongeldige invoer
    Uw BSN staat op uw rijbewijs, paspoort en uw verzekeringspas
  8. Contactgegevens
  9. Straatnaam*
    Verplicht veld
  10. Huisnummer*
    Verplicht veld
  11. Postcode*
    Foutieve invoer
  12. Woonplaats*
    Verplicht veld
  13. Telefoonnummer*
    Verplicht veld
  14. Telefoonnummer 2
    Verplicht veld
  15. E-mailadres*
    Vul een juist e-mail adres in
  16. Abonnementsvorm
  17. Looptijd*
    Ongeldige invoer
  18. Aantal uur per week*
    Ongeldige invoer
  19. Gewenste ingangsdatum*
    Verplicht veld
  20. Algemene voorwaarden
  21. *
    Ongeldige invoer
  22. Niet zichtbaar
    Robot detected